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  Newsletter für Patienten, Ärzte, Therapeuten
Frühjahr 2014

 

 

 

Zur Behandlung einiger Gefäßerkrankungen werden von Fachärzten oft Kompressionsstrümpfe und/oder Kompressionstherapie-Geräte verordnet. Bei diesen Medizinprodukten handelt es sich um so genannte Hilfsmittel, die der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen unterliegen. Dazu hier wieder einige Informationen:

Krankenkassen müssen bei Genehmigungsverzögerungen Gründe klar nennen

Der hinreichende Grund, der die Krankenkasse hindert, innerhalb der 3- bzw. 5-Wochen-Frist über den Antrag auf Versorgung zu entscheiden, muss dem Versicherten klar und deutlich von der Krankenkasse mitgeteilt werden, damit die Genehmigungsfiktion nach Ablauf der Frist nicht eintritt (§ 13 Abs. 3a SGB V). Dies ist das Fazit eines Rechtsanwaltes angesichts eines Urteils des Sozialgerichts Nürnberg. Das Sozialgericht (Az.: S 7 KR 520/13) hat am 27. März 2014 die AOK Bayern verurteilt, eine bei ihr Versicherte (Klägerin) mit einer Orthese zu versorgen, weil die 3-Wochen-Frist des § 13 Abs. 3a SGB V verstrichen war. Zwar hatte die AOK Bayern der Versicherten innerhalb des 3-Wochen-Zeitraumes mitgeteilt, dass noch Rückfragen beim verordnenden Arzt erforderlich seien und dass ohne dessen Information die AOK nicht in der Lage wäre, den MDK einzuschalten. Mit dieser Begründung war der Klägerin aber nicht eindeutig mitgeteilt worden, dass ein Gutachten erforderlich ist und dass deshalb die Krankenkasse die Frist nicht einhalten kann. Die Genehmigungsfiktion ist daher eingetreten, führte das Gericht in der Urteilsbegründung kurz aus. Die schriftlichen Urteilsgründe bleiben abzuwarten.

Hosenmanschette gerichtlich durchgesetzt

Die AOK Bayern wurde auch in einem anderen Fall verurteilt; diesmal vom Sozialgericht München (Az.: S 29 KR 1017/12). Einer Versicherten (Klägerin) war im April 2012 eine Hosenmanschette zu einem Kompressionstherapiegerät verordnet worden. Die AOK Bayern wollte nur mit einer Beinmanschette versorgen, weil sie die Wirksamkeit der Hosenmanschette nicht anerkannte. Nach diversen Widersprüchen und ärztlichen Begründungen, die erfolglos bleiben, klagte die Versicherte. Seitens des Gerichtes wurden Sachverständigengutachten eingeholt, die letztendlich am 10.10.2013 zur positiven Entscheidung für die Versicherte führten. Ihrer Klage war stattzugeben. Sie erhält nun die Hosenmanschette, weil eine medizinische Notwendigkeit dafür besteht – so entschied das Sozialgericht.

Fotoerstellung und Patientenfragebogen für den MDK?

Bereits im Jahr 2012 erhielt der MDK Hessen ein Schreiben des Berufsverbandes der Phlebologen e.V., das nach Rücksprache mit dem Justiziar des Berufsverbandes erstellt wurde. Darin kritisiert der Berufsverband das unzulässige Vorgehen des MDK Hessen, der die Patienten aufforderte, Fotos von sich anzufertigen und dem MDK zur Beurteilung zuzusenden und zudem einen vom MDK entworfenen Fragebogen zu beantworten, weil beides unverhältnismäßig und unzumutbar sei.

In der Antwort des MDK Hessen an den Berufsverband hieß es, man würde sein Vorgehen überdenken und vorerst von einer weiteren Umsetzung der Patientenbefragung Abstand nehmen.

 

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